Quizás en el contexto del diagnóstico de la celiaquía o en conversaciones con otras personas afectadas hayas oído alguna vez el término «Marsh» y te preguntes qué significa exactamente.  

Los criterios de Marsh indican el grado de avance de una alteración de la mucosa típica de la celiaquía.  

Aquí te explico cómo son las alteraciones de la mucosa en la celiaquía y qué se entiende exactamente por la clasificación de Marsh o los criterios de Marsh.

Pero empecemos por el principio: ¿cómo se puede determinar si la mucosa del intestino delgado ha sufrido cambios?

Para averiguar de forma inequívoca si existe celiaquía, además de un análisis de sangre para detectar anticuerpos específicos de la celiaquía, se realiza una gastroscopia. En ella se toman pequeñas muestras (biopsias) del duodeno, la parte superior del intestino delgado. Estas son examinadas posteriormente por el patólogo, el especialista en el análisis de tejidos y células. Para poder evaluar las células mucosas y la propia estructura de la mucosa, las muestras de tejido se cortan en láminas muy finas y se tiñen mediante técnicas especiales. De este modo, el patólogo puede ver exactamente al microscopio si existen cambios y cuáles son.

¿Cómo surgió el término «clasificación de Marsh»?

El patólogo británico Michael N. Marsh fue el primero en describir, en los años 80, las transiciones desde una mucosa sana y estructurada hasta el cuadro clínico completo de un aplanamiento vellositario total en la enfermedad celíaca. Posteriormente, el patólogo austríaco Georg Oberhuber revisó esta descripción. La clasificación de Marsh-Oberhuber, denominada habitualmente de forma abreviada como clasificación de Marsh (1), es hoy en día la base sobre la que se evalúan las biopsias ante la sospecha de enfermedad celíaca.

¿Cómo está estructurada normalmente la mucosa del intestino delgado?

En primer lugar, el intestino delgado es simplemente un tubo largo y sinuoso que conecta el estómago con el intestino grueso. La función del intestino delgado es la absorción de los nutrientes importantes de los alimentos. Para poder hacerlo de la mejor manera posible, la mucosa está plegada varias veces. Esto aumenta considerablemente la superficie del intestino y proporciona más área para la absorción de nutrientes.

En el interior del tubo intestinal sobresalen pliegues transversales, las llamadas válvulas de Kerckring. Gracias a estos pliegues, la superficie ya se triplica. Esta superficie está plegada nuevamente en más pliegues: en el corte histológico se observan las elevaciones y depresiones de la mucosa del intestino delgado. Estas también se denominan vellosidades y criptas. Cada célula porta en su superficie, que apunta hacia el interior del intestino, otras llamadas microvellosidades. En conjunto, la superficie intestinal se multiplica así por 600 y alcanza finalmente, aproximadamente, el tamaño de una pista de tenis. 

La mucosa es un tejido que se renueva constantemente. Las células nuevas se forman en las depresiones de la mucosa y luego migran desde las criptas hacia arriba hasta la punta de la vellosidad. Allí son desprendidas y excretadas. La vida útil de una célula de la mucosa es de unos 5 días. Las vellosidades sobresalen en forma de dedo hacia el interior del intestino y son unas 3-4 veces más largas de lo que es profunda la cripta. 

¿Cuáles son los pasos en los que cambia la mucosa?  

En el primer paso, en realidad, todavía no sucede gran cosa. Según Marsh y Oberhuber, se produce primero un aumento del número de glóbulos blancos en la mucosa. La superficie del intestino delgado representa el contacto con el mundo exterior, ya que es por donde pasa el bolo alimenticio y, por tanto, también llegan al cuerpo posibles sustancias extrañas y patógenos. Por ello, el sistema inmunitario debe estar especialmente activo aquí para protegerte. Un gran número de glóbulos blancos «vigila», por tanto, esta zona fronteriza.  

Con el inicio de la reacción inflamatoria en el intestino ante el gluten, un mayor número de células inflamatorias afluyen a la mucosa. Por ello, también se les denomina linfocitos intraepiteliales, o IEL por sus siglas. Esto significa que estos glóbulos blancos (= linfocitos) se encuentran en la capa mucosa más superficial, el epitelio, entre las células de la mucosa. Se considera normal una cifra de hasta un máximo de 25-30 IEL por cada 100 células de la mucosa (CM). 

El cambio real en la estructura de la mucosa comienza recién en el estadio 2 de Marsh:

Dado que se produce una descamación acelerada de las células en la punta de las vellosidades, el intestino debe regenerar más células en las criptas. Esto provoca que las criptas se profundicen. Este es entonces el primer paso del cambio en la arquitectura de la mucosa.

A partir del estadio 3 de Marsh se observa un aplanamiento de las vellosidades. Cuando las células son eliminadas muy rápidamente debido al proceso inflamatorio, no viven lo suficiente como para formar la vellosidad completa. Por lo tanto, la vellosidad se vuelve cada vez más corta a medida que progresa la enfermedad. Si la inflamación está muy avanzada, ya no se observan elevaciones de las vellosidades, sino solo profundización de las criptas. Esto se denomina atrofia vellositaria completa (atrofia = regresión).  

El estadio 3 se subdivide nuevamente en grados de gravedad de la a a la c. En este sentido, Marsh 3a se refiere a un acortamiento incipiente de las vellosidades. En el estadio 3b, el patólogo encuentra vellosidades todavía en forma de muñón y ensanchadas. El estadio 3c de Marsh describe el aplanamiento completo de las vellosidades. 

Ese es, por tanto, el cambio que se asocia generalmente con la celiaquía.  

Los estadios de Marsh 2 y 3 se consideran pruebas diagnósticas de la celiaquía. Cabe decir que el Marsh 2 es extremadamente raro. Lo más habitual es observar un cierto aplanamiento de las vellosidades, de modo que, en pacientes con celiaquía, se suele detectar el estadio Marsh 3a-c. 

La biopsia: ¿el estándar de oro del diagnóstico?

El patólogo debería abordar en el informe de tus muestras de mucosa los aspectos mencionados anteriormente sobre las alteraciones de la mucosa y clasificarlos según la clasificación de Marsh. Sin embargo, él no realiza el diagnóstico, sino que solo puede describir las anomalías de la mucosa. Por eso, en el informe suele aparecer: "es compatible con celiaquía". Esto no significa que el patólogo no esté seguro.

Pero él no conoce tu historial clínico, ni tus síntomas, y por lo general tampoco los niveles de anticuerpos. No obstante, todo esto es necesario para poder afirmar con certeza que tienes celiaquía. Porque, en el caso de la celiaquía, no existe realmente una prueba única que lo demuestre todo. Por lo tanto, aunque la biopsia es una parte esencial de las pruebas, no es el factor decisivo único. Y, por ende, tampoco es el "estándar de oro", como se pensó durante mucho tiempo. La tarea de reunir todos los resultados recae en tu gastroenterólogo o tu médico de cabecera, quien debe ser finalmente quien establezca el diagnóstico.

(1) Fuente: La histopatología de la enfermedad celíaca: es hora de un esquema de informe estandarizado para patólogos.Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H.Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999 Oct;11(10):1185-94.