Il est possible que, dans le cadre du diagnostic de la maladie cœliaque ou lors de discussions avec d'autres personnes concernées, le terme « Marsh » ait été mentionné et que tu te demandes ce qu'il signifie.  

Les critères de Marsh indiquent le stade d'évolution des lésions de la muqueuse typiques de la maladie cœliaque.  

Je t'explique ici à quoi ressemblent les lésions de la muqueuse dans la maladie cœliaque et ce que l'on entend précisément par classification de Marsh ou critères de Marsh.

Mais commençons par le début : comment peut-on déterminer si la muqueuse de l'intestin grêle a changé ?  

Pour savoir avec certitude si une maladie cœliaque est présente, une gastroscopie est réalisée en complément d'une analyse sanguine visant à détecter les anticorps spécifiques à la maladie cœliaque. À cette occasion, de petits échantillons (biopsies) sont prélevés dans le duodénum, la partie supérieure de l'intestin grêle. Ces échantillons sont ensuite examinés par un pathologue, le médecin spécialiste de l'analyse des tissus et des cellules. Afin de pouvoir évaluer les cellules muqueuses et la structure même de la muqueuse, les échantillons de tissus sont coupés en très fines tranches et colorés à l'aide de techniques spéciales. Le pathologue peut alors observer précisément au microscope si des modifications existent et lesquelles.  

Comment le terme « classification de Marsh » a-t-il vu le jour ?

Le pathologiste britannique Michael N. Marsh a été le premier, dans les années 80, à décrire les transitions entre une muqueuse saine et structurée et le tableau clinique complet d'un aplatissement villositaire total en cas de maladie cœliaque. Le pathologiste autrichien Georg Oberhuber a ensuite retravaillé cette description. La classification de Marsh-Oberhuber, généralement appelée plus simplement « classification de Marsh » (1), constitue aujourd'hui la base sur laquelle sont évaluées les biopsies en cas de suspicion de maladie cœliaque.

Quelle est la structure normale de la muqueuse de l'intestin grêle ? 

Tout d'abord, l'intestin grêle n'est qu'un long tube sinueux reliant l'estomac au gros intestin. La fonction de l'intestin grêle est d'absorber les nutriments importants issus de l'alimentation. Pour y parvenir au mieux, la muqueuse est repliée à de multiples reprises. Cela augmente considérablement la surface de l'intestin et permet de disposer d'une plus grande zone pour l'absorption des nutriments. 

À l'intérieur du tube intestinal font saillie des plis transversaux, appelés valvules de Kerckring. Ces plis permettent déjà de tripler la surface. Cette surface est elle-même repliée : on observe dans la coupe histologique les hauteurs et les profondeurs de la muqueuse de l'intestin grêle. Celles-ci sont également appelées villosités et cryptes. Chaque cellule porte sur sa surface, orientée vers l'intérieur de l'intestin, ce que l'on appelle encore des microvillosités. Au total, la surface intestinale est ainsi multipliée par 600 et atteint finalement environ la taille d'un court de tennis !

La muqueuse est un tissu qui se renouvelle constamment. De nouvelles cellules sont formées dans les creux de la muqueuse et migrent ensuite des cryptes jusqu'à la pointe des villosités. Elles y sont rejetées et éliminées. La durée de vie d'une cellule muqueuse est d'environ 5 jours. Les villosités font saillie en forme de doigt à l'intérieur de l'intestin et sont environ 3 à 4 fois plus longues que la profondeur des cryptes.

Quelles sont donc les étapes de modification de la muqueuse ?

Dans un premier temps, il ne se passe pas encore grand-chose. Selon Marsh et Oberhuber, on observe tout d'abord une augmentation du nombre de globules blancs dans la muqueuse. La surface de l'intestin grêle constitue le contact avec le monde extérieur, car c'est là que passe le bol alimentaire, faisant ainsi entrer des substances étrangères et des agents pathogènes potentiels dans l'organisme. C'est pourquoi le système immunitaire doit y être particulièrement actif pour vous protéger. Un grand nombre de globules blancs « surveille » donc cette zone frontalière.

Avec le début de la réaction inflammatoire de l'intestin au gluten, les cellules inflammatoires affluent davantage dans la muqueuse. On les appelle donc aussi lymphocytes intra-épithéliaux, ou LIE en abrégé. Cela signifie que ces globules blancs (= lymphocytes) se trouvent dans la couche supérieure de la muqueuse, l'épithélium, entre les cellules de la muqueuse. Un nombre maximal de 25 à 30 LIE pour 100 cellules épithéliales (CE) est considéré comme normal.

Le véritable changement dans la structure de la muqueuse ne commence qu'au stade 2 de Marsh :

Étant donné qu'il se produit une desquamation accélérée des cellules à l'extrémité des villosités, l'intestin doit régénérer davantage de cellules dans les cryptes. Par conséquent, les cryptes deviennent plus profondes. Il s'agit alors de la première étape de la modification de l'architecture de la muqueuse.  

À partir du stade Marsh 3, on observe un aplatissement des villosités. Si les cellules sont éliminées très rapidement par le processus inflammatoire, elles ne vivent pas assez longtemps pour reconstituer la villosité entière. Par conséquent, la villosité raccourcit à mesure que la maladie progresse. Si l'inflammation est très avancée, on ne voit plus d'élévations villositaires, mais uniquement des creusements cryptiques. C'est ce qu'on appelle une atrophie villositaire complète (atrophie = régression).  

Le stade 3 est subdivisé en degrés de sévérité a – c. Le stade Marsh 3a désigne un début de raccourcissement des villosités. Au stade 3b, le pathologiste observe encore des villosités en forme de moignon et élargies. Le stade Marsh 3c décrit l'aplatissement complet des villosités. 

C'est donc le changement généralement associé à la maladie cœliaque.  

Les stades 2 et 3 de Marsh sont considérés comme révélateurs d'une maladie cœliaque. Il faut toutefois préciser que le stade Marsh 2 est extrêmement rare. On observe le plus souvent un certain aplatissement des villosités, de sorte que l'on détecte généralement les stades Marsh 3a-c chez les personnes atteintes de la maladie cœliaque. 

La biopsie – l'étalon-or du diagnostic ? 

Dans le rapport concernant tes prélèvements de muqueuse, le pathologiste doit aborder les aspects des altérations de la muqueuse mentionnés ci-dessus et les classer selon la classification de Marsh. Cependant, il ne pose pas le diagnostic, il peut seulement décrire les anomalies de la muqueuse. C'est pourquoi le rapport indique souvent : « compatible avec une maladie cœliaque. » Cela ne signifie pas que le pathologiste est incertain.  

Mais il ne connaît ni tes antécédents, ni tes symptômes, et le plus souvent pas non plus les taux d'anticorps. Or, tout cela est nécessaire pour pouvoir affirmer avec certitude que tu souffres d'une maladie cœliaque. Car il n'existe pas vraiment, pour la maladie cœliaque, un examen unique qui prouve tout. Par conséquent, la biopsie est certes une partie essentielle des examens, mais pas celle qui est déterminante à elle seule. Et donc, elle n'est pas non plus l'« étalon-or », comme on l'a longtemps pensé. La tâche de rassembler tous les résultats incombe à ton gastro-entérologue ou à ton médecin traitant, qui doit alors poser le diagnostic final.  

(1) Source : The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists.Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H.Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999 Oct;11(10):1185-94.