Dans le cadre de votre diagnostic de maladie cœliaque, vous avez peut-être déjà entendu parler de l'ostéoporose. Cette diminution de la densité osseuse est assez fréquente dans le cas de la maladie cœliaque. Dans l'article qui suit, je souhaite vous expliquer pourquoi il en est ainsi, qui cela concerne principalement et ce que l'on peut faire pour y remédier.
Vous en avez certainement déjà entendu parler, mais probablement davantage comme un sujet concernant les femmes âgées. Cela s'explique par le fait que les femmes présentent un risque particulièrement élevé d'ostéoporose lors de la ménopause et de la diminution de la production d'œstrogènes qui l'accompagne. Même si l'on a l'impression que l'os est un tissu immuable, cette impression est très trompeuse. L'os est constamment renouvelé tout au long de notre vie : du nouvel os est sans cesse formé tandis que l'ancien est dégradé. Durant les 25 premières années de la vie, la formation osseuse est – comme on peut facilement le comprendre – nettement plus importante. C'est à cette période que doivent être posées les bases d'une structure osseuse saine pour le reste de la vie. À l'âge mûr, jusqu'à environ 40 ans, la formation et la résorption s'équilibrent à peu près, après quoi la masse osseuse diminue lentement.
Les os longs de notre squelette sont constitués d’une couche externe solide, la corticale, et d’une structure interne spongieuse et alvéolaire, l’os trabéculaire. L’os spongieux est composé de travées osseuses (= trabécules) qui soutiennent de manière optimale les forces de traction et de compression exercées sur l’os. Dans les « trous » intermédiaires se trouve la moelle osseuse, responsable de la
formation du sang. Ce sont précisément ces trabécules qui sont sans cesse adaptées aux besoins et aux contraintes spécifiques auxquels les os sont exposés.
En cas d'ostéopénie, stade précurseur de l'ostéoporose, les travées osseuses se raréfient quelque peu et l'épaisseur de la paroi osseuse diminue également. Avec l'ostéoporose, ce phénomène prend de l'ampleur et entraîne de minuscules ruptures dans les travées (= microfractures). La stabilité de l'os diminue nettement à ce stade. Des fractures osseuses peuvent toutefois survenir dès le stade de l'ostéopénie.
Pour la stabilité de l'os, ce ne sont pas seulement les tissus osseux proprement dits qui jouent un rôle, mais aussi la quantité de minéraux stockés, au premier rang desquels le calcium. Le calcium est absorbé par l'intestin via l'alimentation et est intégré dans les os grâce à la vitamine D. Le magnésium, le zinc, le cuivre et de nombreuses vitamines y participent également.
Une diminution de la densité osseuse est une altération grave de l'os. Comme elle ne provoque initialement aucun ou peu de symptômes, elle reste très souvent indétectée pendant longtemps. Il existe de nombreux facteurs de risque bien connus qui font l'objet d'une surveillance ciblée de la densité osseuse. Comme mentionné plus haut, cela concerne principalement l'âge et le sexe. Les femmes à partir d'environ 50 ans sont particulièrement exposées. Cela est principalement dû au troisième facteur de risque : la baisse du taux d'œstrogènes. En effet, les hormones sexuelles sont des soutiens importants pour la formation osseuse. Le manque d'exercice, le tabagisme et l'insuffisance pondérale, une prédisposition familiale à l'ostéoporose ainsi que la prise prolongée de certains médicaments (par exemple la cortisone) peuvent également provoquer une diminution de la densité osseuse. D'autres maladies peuvent également en être la cause, car leur processus pathologique a un impact négatif sur la densité osseuse. La maladie cœliaque est une cause possible importante à prendre en compte.
Au premier abord, la maladie cœliaque est perçue comme une affection intestinale, où la réaction inflammatoire auto-immune entraîne un aplatissement de la muqueuse de l'intestin grêle. De ce fait, l'absorption de nombreux nutriments est altérée. Le calcium en fait partie. Or, le corps a besoin de calcium pour de nombreux processus métaboliques. Le taux sanguin doit être maintenu aussi constant que possible. Si une quantité insuffisante de calcium parvient dans l'organisme par l'intestin, celui-ci libère ses réserves stockées dans le plus grand réservoir de calcium dont il dispose : les os. Pour ce faire, la parathormone, issue des glandes parathyroïdes, est libérée en plus grande quantité. Il en résulte ce que l'on appelle un hyperparathyroïdie secondaire. La parathormone entraîne une activation accrue des cellules responsables de la résorption osseuse, les ostéoclastes, permettant ainsi au calcium de passer dans la circulation sanguine. Pour la masse osseuse, cela signifie toutefois une perte, entraînant une diminution de la densité et de la minéralisation osseuses.
D'autres facteurs contribuent à aggraver cette perte :
Il ne se produit pas seulement une altération de la minéralisation osseuse et de la structure osseuse. Ces changements s'accompagnent également d'un risque accru de cassures osseuses (= fractures). Cela a été démontré dans de nombreuses études, tant pour les fractures du col du fémur que pour d'autres types de fractures. Le risque de fracture est corrélé à l'âge au moment du diagnostic de la maladie cœliaque : plus le diagnostic est tardif, plus le risque de fracture est élevé. Certaines études montrent d'ailleurs un risque de fracture accru même après le passage à un régime sans gluten.
Une réduction de la densité osseuse (ostéopénie) peut, selon les études, être mise en évidence chez 30 à 60 %, et dans de rares cas jusqu'à 70 % des personnes concernées, tandis qu'une ostéoporose (avec une altération plus sévère de la structure osseuse) peut être observée chez 18 à 35 % d'entre elles. Par conséquent, une part considérable de patientes et surtout de patients atteints de la maladie cœliaque présente cette complication. Surtout chez les personnes atteintes d'une forme classique de maladie cœliaque, caractérisée par de fortes diarrhées, une perte de poids et de nombreuses carences nutritionnelles, il convient
de garder à l'esprit que la maladie cœliaque peut également avoir eu un impact sur les os. Étant donné que les effets négatifs de la maladie peuvent être observés dès l'enfance et l'adolescence, le développement d'une ostéoporose est l'une des raisons les plus importantes pour diagnostiquer et, surtout, traiter la maladie cœliaque le plus tôt possible.
Il est préférable de diagnostiquer la maladie cœliaque avant la poussée de croissance pubertaire, car c'est au cours de cette phase que la majeure partie de la masse osseuse est constituée. Si la maladie cœliaque est identifiée avant le début de la croissance maximale en longueur, une normalisation de la densité osseuse peut être obtenue au cours des années suivantes grâce à un régime sans gluten.
L'examen standard est la mesure de la densité osseuse par la méthode DEXA (= Dual Energy X-Ray Densitometry, absorptiométrie biphotonique à rayons X) au niveau du rachis lombaire et des deux fémurs. Dans certaines circonstances, cet examen peut être pris en charge par l'assurance maladie, tandis qu'aucune prise en charge par les caisses d'assurance maladie légales n'est possible pour d'autres méthodes.
Dans la directive allemande sur la maladie cœliaque de 2021, une recommandation concernant la mesure de la densité osseuse pour les personnes atteintes de maladie cœliaque a été formulée pour la première fois. Il y est stipulé que la maladie cœliaque représente un risque accru d'ostéoporose et qu'un examen est donc conseillé à toutes les personnes concernées à partir de 50 ans. Si d'autres facteurs de risque sont présents, l'examen doit être effectué quel que soit l'âge. Il peut également être envisagé pour toutes les personnes concernées sans facteurs de risque environ 1 à 1,5 an après le début du régime sans gluten. Les facteurs influents généralement connus, mentionnés au début, sont considérés comme des facteurs de risque. L'insuffisance pondérale, une ménopause précoce et un diagnostic tardif de la maladie cœliaque devraient conduire à des tests correspondants dans le cadre des soins de médecine générale.
Les taux de calcium et de vitamine D sont des tests sanguins utiles et peuvent être complétés par la détermination de la parathormone afin d'obtenir une image globale du métabolisme osseux.
Malheureusement, je dois dire que cela dépend. Avant 2013, la mesure de la densité osseuse n'était remboursée que si le patient avait subi une fracture survenue sans accident correspondant, ce qui laissait suspecter une perte de masse osseuse. Depuis la modification de 2013, ce n'est plus une condition préalable. La réglementation actuelle prévoit qu'une intention de traitement de l'ostéoporose doit être mentionnée sur l'ordonnance. Tous les cabinets médicaux ne proposent pas cet examen en tant que prestation prise en charge par l'assurance maladie. S'il n'y a pas de suspicion urgente qu'une ostéoporose nécessitant un traitement puisse être présente chez vous, l'examen DEXA est une prestation à la charge du patient (IGeL). Il coûte environ 70 €. Vous trouverez de plus amples informations sur la prise en charge des coûts sur
OSD-e.V. : Mesure de la densité osseuse en tant que prestation de l'assurance maladie
L'étape la plus importante est le passage à un régime sans gluten. Le suivi par un nutritionniste est particulièrement judicieux en cas de détérioration avérée ou suspectée de la densité osseuse, afin de garantir un apport suffisant en minéraux et vitamines essentiels. Vous pouvez également veiller, même avec les produits sans gluten, à ce que votre pain quotidien soit de haute qualité et contienne, par exemple, des nutriments tels que le magnésium et le zinc.
C'est au cours des deux premières années suivant le début du régime que l'on observe la plus grande amélioration de la densité osseuse. C'est pourquoi, pour de nombreux patients ne présentant pas de facteurs de risque particuliers, il est possible d'attendre aussi longtemps avant de réaliser le test. On peut alors mieux déterminer la situation de départ pour les examens de contrôle et le traitement ultérieurs.
L'apport en calcium et en vitamine D doit être instauré si les taux sanguins sont trop bas. Il convient avant tout de garantir un apport suffisant en calcium conformément aux directives sur l'ostéoporose. Dans la plupart des synthèses, la supplémentation en vitamine D est plutôt recommandée sous forme de prise quotidienne, bien que le dosage et les taux cibles puissent varier selon les sources.
L'activité physique et le renforcement musculaire constituent des éléments thérapeutiques importants qui devraient être intégrés au quotidien, même en l'absence de changement osseux avéré. L'os a besoin de cette stimulation pour produire davantage de masse osseuse et acquérir une structure plus stable. Cela reste possible même à un âge avancé, afin de ralentir la perte osseuse rapide. L'évitement de l'alcool et du tabac a également un impact positif.
Un diagnostic précoce de la maladie cœliaque permet de prévenir les effets négatifs de la maladie sur le métabolisme osseux. Le dépistage des personnes présentant un risque accru de maladie cœliaque aide à identifier les personnes concernées le plus tôt possible. Les groupes à risque comprennent les parents au premier degré de personnes atteintes de la maladie cœliaque, les personnes atteintes de diabète sucré de type 1 (auto-immun) ou d'une maladie auto-immune de la thyroïde, ainsi que celles présentant des modifications génétiques telles que le syndrome de Down ou le syndrome de Turner (femmes porteuses d'un seul chromosome X).
L'Italie est le premier pays à avoir mis en place un dépistage de la maladie cœliaque dans la population. Un test de dépistage de la maladie cœliaque est proposé à tous les enfants âgés de 2 à 10 ans. Étant donné que la plupart des cas de maladie cœliaque se développent durant cette période – souvent pendant des années, voire des décennies sans symptômes particuliers – l'objectif est de prévenir de telles complications grâce à une mise en place précoce d'un régime sans gluten.
La directive sur l'ostéoporose considère également la maladie cœliaque comme un facteur de risque d'ostéoporose. Cependant, il n'existe pas d'études prouvant de manière concluante qu'il faille systématiquement rechercher une maladie cœliaque lors du diagnostic d'une ostéoporose (sans savoir si la personne est atteinte de maladie cœliaque). Il existe en effet trop d'autres déclencheurs et causes de diminution de la densité osseuse. Il est toutefois judicieux d'initier un diagnostic de maladie cœliaque en présence de signes suspects tels que des troubles gastro-intestinaux, une anémie inexpliquée, des antécédents familiaux de maladie cœliaque et d'autres maladies auto-immunes, ou une apparition précoce de l'ostéoporose. L'orthopédiste devrait, si possible, prendre ces points en considération lors du diagnostic d'une ostéoporose.
Les taux de calcium et de vitamine D sont des tests sanguins utiles et peuvent être complétés par le dosage de la parathormone afin d'obtenir une vision globale du métabolisme osseux.
Une diminution de la densité osseuse est une conséquence fréquente de la maladie cœliaque, une maladie auto-immune. Il convient de garder à l'esprit, à tout âge, que l'activité inflammatoire pourrait avoir eu une influence négative sur le métabolisme osseux.
Selon l'âge, un diagnostic approprié est judicieux afin de pouvoir intervenir sur le plan thérapeutique. La mesure la plus importante à cet égard est la mise en œuvre durable et rigoureuse d'un régime sans gluten.
Des suppléments de calcium et de vitamine D peuvent être nécessaires et utiles pour reconstruire la masse osseuse. La pratique d'une activité physique et une hygiène de vie saine y contribuent
grandement.
Afin de limiter autant que possible les effets négatifs, le dépistage des groupes à risque ou même de la population s'avère utile.
En cas d'ostéoporose dont la cause est indéterminée, il faut toujours envisager et dépister une maladie cœliaque comme pathologie sous-jacente.
Bibliographie :
Ärztin und Zöliakie-Expertin
